【内容提要】： 随着现代经济社会的发展，各类工伤事故案件也是频频发生。案件数量的增多，也导致了案件类型开始多样化，这类案件中不是仅有单纯的一个劳动法律，有的同时还涉及到第三者责任人在内的双重或多重法律关系。对多重法律关系而言，受损害劳动者如何救济，竞合的赔偿请求权间如何选择，在目前的法学理论上是众说纷纭，在司法实践中也因法律规定不明，各地法院的实际处理也是不相统一。本文试图从工伤保险赔偿及人身损害赔偿竞合的案件类型及特征、两种请求权的法学理论基础、我国相关法律的历史沿革等方面进行研究，结合法律事务，提出两种请求权竞合时应可以同时行使的结论。


　　　一、工伤保险赔偿与人身损害赔偿竞合案件的基本情况

　　随着现在经济社会的发展，越来越多的劳动者因工伤事故遭受了人身损害，有因工作性质、工作环境等致害性因素造成的职业病等事故，更有一些因为造成第三者的故意或过失侵权行为而造成的损害事故。以广东省佛山市的统计数据来看，佛山市2003年发生工伤事故为1.5万件，2004年升至1.9万件，2005年又升至2.2 万件。在这些工伤案件中，其中相当一部分是因第三人的侵权行为而造成工伤，例如，上下班途中、出差期间遭遇道路交通事故、工作期间因第三人的犯罪行为而受伤等等。据统计，该类情况约占全部工伤事故的15%左右，其中大部分因道路交通事故而造成工伤。可见，“如何解决劳动灾害救济问题乃成为现代法律之重要课题”。然而遗憾的是，我国现有法律对于因工伤事故给劳动者造成的损害如何救济未作任何规定。对于因第三者侵权又同时构成工伤事故的人身损害赔偿纠纷，因在法律适用上存在相对不确定性、不统一性，特别是赔偿主体的多样化、复杂化，使得劳动者在选择救济方式及赔偿主体时各有不同，乃至造成各地法院在处理此类竞合案件时，处理结果也不相统一，一方面严重损害了司法判决的严肃性和统一性，另一方面给劳动者在请求救济时也造成了困难，甚至损害了其利益。

　　二、赔偿请求权竞合时法律适用的困境

　　案例：李某是乐安县供电公司的一位老职工，2008年2月13日15时，因雪灾李某根据县供电公司工作安排急需前往某乡镇进行电力抢修，于是自驾摩托车后载同事张某一同前往，行至增田镇农贸市场路段时与刘某驾驶的摩托车发生交通事故，致使李某受伤，先后二次住院共计70天，用去医疗费28056.12元。李某受伤经劳动和社会保障局认定为工伤并经市劳动鉴定委员会鉴定，其伤势为八级残疾。李某多次找县供电公司要求按工伤进行赔偿，但县供电公司以李某已获得交通事故损害赔偿为由拒绝赔偿。为此，李某于2010年5月27日向县劳动仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会作出不予受理案件通知书。因此李某依法提起诉讼，要求县供电公司按照工伤保险待遇赔付李某医疗等费用72756.12元。

　　关于此案的处理有两种意见，第一种意见认为，李某因工受伤是事实，但也是因交通事故受的伤，本案存在二种法律关系，所以根据法律规定，李某应该先按交通事故法律关系进行赔偿，不足部分再进行工伤保险赔偿。第二种意见认为，李某同时享有工伤保险请求权与人身损害赔偿请求权。两种请求权李某可以并行行使。即李某可以兼得道路交通事故损害赔偿金和工伤保险赔偿金。在本案中，李某属于工伤，县供电公司应当按照工伤保险待遇赔付李某医疗等费用。

　　可见，在工伤保险赔偿与其他人身损害赔偿发生竞合时，在进行相应法律适用的司法实践中，主要存在以下两个困难：第一，从程序层面方面而言，受害人能否同时选择两种不同赔偿请求权的诉讼，即在选择其中一种赔偿请求按的诉讼后，能否再选择另一种请求权再行诉讼？法院能否受理第二个诉讼，或是以“一事不再理”为由而不予受理。 第二，从实体层面而言，受害人选择两种赔偿请求权诉讼时，在实体上能否支持其基于两种请求权的合理赔偿项目，即能否同时获得双份赔偿？其相应的诉讼请求是得以全部获得支持还是其仅得在前一诉讼未提起诉讼或者未被全额赔偿的范围内获得支持？

　　三、相关国际立法规定及我国立法历史沿革

　　关于工伤保险赔偿请求权和普通人身损害赔偿请求权之间的关系的立法模式,目前国际上主要有四种模式，分别是替代模式、选择模式、兼得模式、补充模式。(一)取代模式。在此种模式下，雇员遭受工伤事故后，只能请求工伤保险给付，不得依据侵权行为法的规定，向加害人请求侵权损害赔偿。但是侵权责任的排除并非绝对的，而是相对的。简言之，即侵权责任排除，仅仅适用特定的加害人(此时的加害人包括了雇主和受雇于同一单位的其他雇员而不包括其他第三人)，特定事故类型(意外事故、职业病或上下班交通事故)，特定损害(限于人身损害)以及特定意外事故发生原因。采取此种制度的国家有西德、法国、瑞士、南非、挪威等国 。(二)选择模式(即择一模式)。即受害雇员可在侵权行为损害赔偿与工伤保险给付之间，选择其中一种(我国合同法第一百二十二条也是如此规定)。英国和其他英联邦国家早期的雇员赔偿法曾经一度采用此种模式，但后来均已被废除 。(三)兼得模式。系指允许受害雇员接受侵权行为法上的赔偿救济，同时接受工伤保险给付，即获得双份利益。采用此种模式的国家，最主要为英国。(四)补充模式。采用此种模式的国家主要是日本、智利以及北欧等国。在此种模式下，受害雇工对于侵权损害赔偿和工伤保险均可主张，但全部所得不得超过其实际所受损害的一定比例。

　　关于我国目前采取何种模式，由于目前没有法律予以明确，在法学理论界一般也无定论。不过笔者认为，从我国立法的历史沿革来分析，我国的立法一直以来都是支持兼得模式的。一般认为，我国的工伤保险赔偿制度大体上经历了三个阶段：20世纪50年代左右,我国实行工伤保险赔偿实行单一原则,即职工发生工伤只能请求劳动保险救济，没有侵权责任救济的有关规定；1996年后,我国开始实行侵权责任代替工伤赔偿责任的取代原则，与民事赔偿在先、工伤保险补充侵权的竞合救济原则；2004年1月1日，我国颁布了《工伤保险条例》，规定了中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工伤户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。其未对第三人侵权造成工伤的情形做明确规定，但也没有未对第三人侵权造成的工伤赔偿问题进行回避。在颁布《工伤保险条例》的同时，对于因第三人侵权造成的工伤赔偿问题，国务院法制办、劳动社会保障部与最高人民法院经多次协商，决定将此问题交由最高人民法院通过出台司法解释的方法进行解决。最高人民法院随后出台《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，对因第三人侵权造成的工伤赔偿问题作了较为详细的规定。其第十二条第一款规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理”。第二款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”。

　　另一方面，虽然我国现行法律自始没有对两种请求权发生竞合时如何适用法律进行专门的、统一的明确规定，从我国关于工伤保险赔偿的各相关法律规定来看，零散分布于各个时期不同法律文件中的关于二者发生竞合时如何处理的规定及沿革，最终基本上统一于有条件的兼得模式之下。1996年劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发[1996]266号文）第二十八条规定：“由于交通事故引起的工伤，应当首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理。交通事故赔偿已给付了的部分，企业或者工伤保险经办机构不再支付，而且规定企业或者工伤保险经办机构先期垫付有关费用的，职工或其亲属获得交通事故赔偿后应当予以偿还。但交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的，由企业或者工伤保险经办机构补足差额部分。”该规定实质上主张因第三人侵权引起的工伤不能获得双重赔偿。其后，2002年我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第52条规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。同年颁布的《安全生产法》第48条也规定：因生产安全受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。该规定明确提出工伤职工除依法享有工伤保险外，还能享有民事侵权赔偿请求权。上述《职业病防治法》、《安全生产法》所规定的“双重赔偿”虽然与本文所讲的工伤保险赔付与民事侵权损害赔偿“双重赔偿”在内涵与外延上均有所区别，但从立法的发展观上看，则体现了工伤保险赔付与民事侵权损害赔偿“可双重赔偿”的立法意图。2004年1月1日始开始施行的国务院颁布的《工伤保险条例》，明确取消了关于“取得了交通事故赔偿，就不再支付相应工伤待遇” 的相关规定 。笔者认为既然法律明确取消了禁止双重赔偿的规定，其实质就是允许工伤职工获得双重赔偿。劳动者可以既依《工伤保险条例》的规定享受工伤保险待遇，又依《道路交通安全法》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 的规定获得交通事故损害赔偿。2004年5月1日起施行的最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第一款则进一步规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理”。第二款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”。上述规定的第一款是规范劳动者与用人单位之间的工伤保险关系，因此发生争议的应当按照《工伤条例》的规定处理。另外，该规定从另一个角度明确了发生工伤的职工不能向用人单位提出人身损害赔偿，只能按照《工伤条例》的规定向用人单位要求工伤保险待遇，不能再以人身损害请求用人单位承担民事赔偿。第二款是规范用人单位以外的侵权第三人与被侵害职工之间的民事法律关系，非常明确地规定劳动者向第三人提起人身损害赔偿应当支持。所以，当工伤事故与第三人侵权发生竞合，受害职工可以分别依照不同的法律获得救济。第十二条第二款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”。该款延续了《安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》的立法思路，明确规定因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，劳动者可请求第三人承担赔偿责任。该条款成为受害职工得到双重赔偿的重要法律依据。对此，最高人民法院关于《人身损害赔偿若干问题的解释》的新闻发布会上，黄松有副院长在答记者问中也讲到“如果劳动者遭受工伤，是由于第三人的侵权行为造成，第三人不能免除民事赔偿责任。例如职工因工出差遭遇交通事故，工伤职工虽依法享受工伤保险待遇，但对交通肇事负有责任的第三人仍应当承担民事赔偿责任。”

　　可见，我国现行立法虽未直接明确工伤保险赔偿与其他一般人身损害赔偿竞合时的处理方式，但从立法思路来看，应该默许的支持兼得模式的。即在工伤保险赔偿与其他形式的人身损害赔偿发生竞合的情况下，无论是从程序法上，还是实体法上，受害者在通过一般民事侵权法获得民事损害赔偿后，仍然有权依照《工伤保险条例》的规定享受相应的工伤保险待遇。

　　四、两种请求权竞合时的处理

　　笔者认为两种请求权竞合时，应许可受损害的劳动者可以行使两种请求权并获得合法支持。原因主要有：

　　一、工伤保险请求权与人身损害赔偿请求权均是原告的合法权利，两者请求权分属不同性质的法律规定。工伤保险请求权是基于《劳动法》和《工伤保险条例》等行政性质的法规而享有的一种工伤保险请求权，该请求权实质是国家对劳动者劳动权益的社会保障措施，目的是将工伤损害负担社会化，实现对劳动者利益的充分保护和补偿。人身损害赔偿请求权是基于侵权行为致人损害而获得的损害赔偿请求权，不具有社会保障和补偿属性，其法律依据的是《民法通则》、《道路交通安全法》等民事法律规定。两种权利属性不同，法律也没有做出禁止同时行使两种权利的规定，为此，就应当允许伤者可以同时行使两种请求权获得双倍赔偿。

　　二、依据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，两种请求权并不冲突、排斥，而是属于并列并存的关系。该解释第十二条规定“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”该条规定的第一款和第二款同时肯定了两种请求权，两款属于并列关系，不存在排斥关系。为此，应允许行使两种请求权获得双倍赔偿。

　　三、从法理来讲，人身损害应可以获得保险赔偿请求权和人身损害赔偿请求权。依据《保险法》第四十六条的规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故，在获得保险金后，仍有权向第三者请求赔偿”，虽然工伤保险不适用《保险法》的规定，但可以看出我国法律其实是支持人身损害获得双倍赔偿的。这是因为人身损害区别于财产损害的特殊性，即人的生命和身体是无法确定其价值的，是不能用经济利益衡量的，金钱上的给付仅仅是对伤者或其家属物质上和精神的一种补偿，而财产损害却正是以经济价值来衡量确定的，为此财产保险合同，保险公司在给付保险金后享有追偿权，而人身保险合同中，保险公司不享有追偿权，伤者同时享有保险金请求权和人身损害赔偿请求权。同理，伤者可以基于工伤保险请求权和人身损害赔偿请求权获得双倍赔偿。

　　当然也有论者认为兼得模式“让受害者获得不当利益，对现有劳动法律法规冲击巨大，损害了法律的权威性”。笔者不敢苟同。原因是兼得模式受害者不可能获得不当利益。所谓不当利益，通说是利益的取得没有法律根据。而兼得模式中的受害者取得两份利益均有法律支持。可能有论者认为兼得模式是一个损害结果获得了两份利益，因此超出的一份利益即是不当利益。这种认识有失偏颇，既没顾及到人身的“无价性”，单份模式难以完全补偿，更没注意到受害雇工同样是两份付出，而非单份付出。因为工伤保险费是劳动力成本的组成部分，虽然缴费的是雇主，但系从雇员工资转移支付的，缴纳工伤保险费的同时，出于成本考虑，必然相应减少雇员的劳动报酬，实际付出的依然是雇员。再说雇员如果从他处获益并不加重雇主负担，又有何害?原因二是单纯的工伤取代模式，不仅不利于保护受害人，如果让侵权人不承担责任，只会加剧侵权行为发生，不利与强化安全生产;如果让工伤保险机构承担工伤保险后，向侵权人追偿，既有违保险法人身保险金不得代位求偿原则 ，也有违专属于人身之债不得转让的债的转让理论。同时，雇员两份付出，仅取得一份利益，且工伤保险实际也远远低于侵权损害赔偿，这样雇员付出工伤保险费的结果，如果倒损害其利益，这时工伤保险的社会保障性在哪里?还有谁愿意参加工伤保险?这样的结果，既无公平可言，也不利于推行工伤保险，化解工业责任风险。至于兼得模式对现有劳动法律和法规冲击巨大之说，无从谈起。

　　五、结论

　　在司法实践中，应当按照分别按照《工伤保险条例》的规定以及《民法通则》关于民事侵权赔偿的规定分别判令工伤单位和直接侵权人向受伤的劳动者支付相应的工伤待遇和损害赔偿金，即允许劳动者获得双重赔偿。同时，在我国对劳动保护相关法律进行立法与修改时，笔者建议通过明确的专门法律条款对上述问题进行专章规定，从而为受伤劳动者合法权益的保障提供更为有利的法律依据。

　　
注释

1.统计数据来源：佛山中院民一庭著《关于工伤赔偿与其他人身损害赔偿竞合情形下若干法律问题的调研》一文，载于http://china.findlaw.cn。

2.王泽鉴：《民法学说与判例研究》(第三册) ，中国政法大学出版社1998年版第275页。

3.王泽鉴《民法学说与判例研究》第三册第293页，中国政法大学出版社出版。

江苏省镇江市人民政府


镇江市人民政府文件
镇政办发〔2002〕129号


关于印发《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和定点医师管理暂行办法》的通知


各辖市、区人民政府，镇江新区管委会，市各委办局，各直属单位、驻镇单位：
经研究，市政府原则同意《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和定点医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。


二○○二年九月六日


镇江市社会医疗保险定点医疗机构和定点医师管理暂行办法

总 则

第一条 为进一步加强和规范社会医疗保险定点医疗机构管理，
根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发［1999］14号）和镇江市人民政府《关于印发镇江市社会医疗保险暂行办法的通知》（镇政发［2001］303号），制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经医疗保险行政
部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为社会医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医师是指经医疗保险经办机构确认和注册，在本人所属的定点医疗机构内为社会医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第二章 定点医疗机构审查和确定

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则：方便参保人员就医并
便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医；注重发挥基层医疗机构和社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业
许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院；
（二）卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中西医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、中医诊所；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）企事业单位医疗机构；
（七）经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合区域卫生规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格。
第六条 愿意承担社会医疗保险定点服务的医疗机构，应向医疗
保险行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担医疗保险服务的能力；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）由医疗保险行政部门规定的其他材料。
第七条 医疗保险行政部门在受理医疗机构提供的申请之后，会
同卫生部门对申报材料进行审查并实地考察，合格者由医疗保险行政部门发给相应类别的《医疗保险定点医疗机构资格证书》。经医疗保险经办机构确定后，发给“医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。参保人员可自主选择定点医疗机构就医。定点企事业单位医疗机构原则上只为本单位参保人员服务。

第三章 定点医疗机构的分类

第八条 为了进一步规范定点医疗机构的医疗行为，医疗保险行
政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构实行分类管理制度。
第九条 定点医疗机构根据服务内容和费用支付范围分为A+、A、B、C四类：
（一）A+类：向参保人员提供门急诊和住院服务（含住院医疗保险），其费用支付范围包括所有社会医疗保险基金（含住院医疗保险基金）。
（二）A类：向参保人员提供门急诊和住院服务（不含住院医疗保险），其费用支付范围为除住院医疗保险基金外的所有社会医疗保险基金。
（三）B类：向参保人员提供门急诊服务，其费用支付范围为除住院医疗保险基金外的所有社会医疗保险基金。
（四）C类：向参保人员提供门急诊服务，其费用支付范围为社会医疗保险基金中个人医疗账户部分。
第十条 2001年12月31日前已被医疗保险经办机构确定的医疗机
构，依据服务内容，重新明确为A类或B类定点医疗机构。新申请定点的二级及以上医疗机构可初定为A类；一级及其他社会医疗机构一般初定为C类。企事业单位医疗机构可定为B类。
第十一条 市医改办牵头，组织医疗保险行政部门、经办机构及
相关部门对定点医疗机构实行年检，并将年检和定点类别调整情况向社会公布。
（一）定点医疗机构执行医疗保险规定成绩显著的，将根据其申请和等级资格以及服务能力等情况相应提升其定点资格类别。
（二）定点医疗机构违反医疗保险规定的，将根据《镇江市社会医疗保险暂行办法》第八十一条处理。情节严重的，将降低其定点类别，直至取消定点资格。

定点医疗机构的管理

第十二条 定点医疗机构应制定执行医疗保险政策规定的管理措
施，规范和督促医务人员做好定点医疗的服务工作。A类（含A+类，下同）定点医疗机构必须设立医疗保险管理职能科室，其他定点医疗机构必须配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，按时向医疗保险经办机构提供与医疗保险有关的诊治资料和账目清单。
第十三条 定点医疗机构应在显著位置悬挂“医疗保险定点
医疗机构”标牌，设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险投诉箱”，二级以上定点医疗机构还应设立“医疗保险宣传台”，向参保人员宣传和解释社会医疗保险的政策规定和主要做法。
第十四条 定点医疗机构须配置满足医疗保险管理需要的信息管
理设备和软件，留有与医疗保险经办机构信息管理系统相连接的接口，经医疗保险经办机构验收合格后投入使用。电脑操作人员除具备初级以上计算机操作员资格外，还应接受医疗保险经办机构的业务培训。
第十五条 定点医疗机构应在醒目处公布常用诊疗项目、常用药
品的价格，并及时更换。应按规定向参保人员提供住院费用清单，实行“一日清单制”（二级及以上定点医疗机构必须建立触摸屏查询系统）。
第十六条 定点医疗机构在为参保人员办理门诊挂号和住院登记
手续时，应核对其《医疗保险证》、《医疗保险病历》和《医疗保险卡》，做到“人、证、卡”相符。
第十七条 定点医疗机构必须统一使用由医疗保险经办机构规定
格式的门诊证历、医疗保险专用复式处方、结算单等各种单据和账表。
第十八条 定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，
向病人提供优质服务。要及时妥善处理工作人员与参保人员之间发生的纠纷和参保人员的投诉，对责任确属工作人员的，应按有关规定处理，并将处理情况报医疗保险经办机构备案。
第十九条 参保人员确因病情需要转诊到外地医疗机构和特约医
疗机构诊治的，具有转诊权的定点医疗机构必须按有关规定办理转诊手续。转诊原则上应转往医疗保险经办机构确定的外地特约医院。
第二十条 定点医疗机构应规范社会医疗保险的家庭病床管理：

（一）家庭病床收治对象仅限于中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等行动不便的患者，并由专职定点医师收治。
（二）做好家庭病床的病历书写和设、撤床登记以及统计等各方面工作，家庭病床的费用按门诊方式结算。
第二十一条 定点医疗机构应严格执行国家、省、市关于医疗保
险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等方面的有关规定。定点医疗机构需增加医疗保险诊疗项目、医院制剂等新的服务内容时，须向医疗保险经办机构申办医疗保险新项目费用的列入手续。
第二十二条 定点医疗机构必须严格执行医疗保险用药范围的规
定，应保证医疗保险药品目录内的备药率、医疗服务中的医疗保险用药使用率和个人自费药费用负担率均达规定的标准。要在电脑收费系统中对参保和非参保两类不同药品实行不同标识区分，并实行药品全品种微机化管理。
第二十三条 定点医疗机构对参保人员提供的在其他二级及以上
医疗机构所做的检查结果，应充分利用；不得将为参保人员进行检查、治疗的收入与定点医师及定点医师所在的科室收入直接挂钩。如有违规行为并经查属实的，医疗保险经办机构可拒绝支付此类项目费用。
第二十四条 定点医疗机构应规范药品采购行为，把采供药品价
格降价部分按规定让利于参保人员。二级及以上定点医疗机构应允许参保人员持定点医师开具的处方到定点零售药店配药。二级及以上定点医疗机构也可以为参保人员开展医疗保险目录内非处方药品的直接配药业务。

定点医师管理

第二十五条 医疗保险经办机构对定点医疗机构的具备执业医师
资格的医师实行医疗保险服务登记注册制度，经登记注册后的执业医师才能成为为参保人员提供医疗服务的定点医师。
第二十六条 医疗保险经办机构对二级及以上定点医疗机构的
执业医师实行准入制度，对一级及其他定点医疗机构的执业医师实行择优准入制度，报医疗保险行政部门备案。
第二十七条 定点医师施诊时应核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗文件，记录清晰、准确、完整。二级及以上定点医疗机构的定点医师出具的外购处方应在签名后加盖代码章。
第二十八条 定点医师应坚持“首院、首科、首诊”三首负责制
，执行逐级转诊制度，不得推诿参保人员，不得将不应住院的参保人员收住入院，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。
第二十九条 定点医师应坚持“因病施治”的原则，合理检查、
合理治疗、合理用药。严格执行急性病3至5天量，慢性病7至10天量，需要长期服药的慢性病（如结核病、高血压病、糖尿病等）可延长至30天量的用药原则。
第三十条 医疗保险行政部门对违反医疗保险规定的定点医师，
根据《镇江市社会医疗保险暂行办法》第八十一条的规定处理。情节严重的，取消其定点医师资格，并向社会公布。
第三十一条 非定点医师发生的医疗费用不属医疗保险基金支付
范围，医疗保险经办机构不予结算和支付。

附 则

第三十二条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订“定点服
务协议”（包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制、定点医师管理等内容），明确双方的责任、权利和义务
。协议有效期为1年。违反协议的，按协议违约责任进行处理。
各辖市可参照本办法执行。
第三十四条 本办法由市医改办负责解释。
第三十五条 本办法自2002年10月1日起施行，本市以往有
关规定与本办法不一致的，以本办法为准。