浙江省杭州市人民政府


杭州市基本医疗保障违规行为处理办法


第267号


　　《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》已经2011年8月11日市人民政府第62次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。


市 长

二○一一年十一月七日



杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

　　第一条 为保障基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 违反本市基本医疗保障制度规定行为的处理适用本办法。
　　本办法所称基本医疗保障是指本市行政区域内各统筹地区的基本医疗保险经办机构经办的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助。
　　本办法所称基本医疗保障基金，包括基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助基金、医疗困难救助资金和基本医疗保险调剂基金。
　　第三条 市社会保险行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）社会保险行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。
　　各基本医疗保险经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作，并根据基本医疗保险服务协议，对定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保障服务情况实施监督。
　　卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品、教育、工商、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
　　第四条 用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《杭州市社会保险费征缴办法》的规定，为本单位职工办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。
　　用人单位不得出具虚假的劳动关系证明材料或者虚假的财务会计报表，为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者骗取基本医疗保障待遇提供协助。
　　用人单位不得伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据或者其他证明材料，骗取基本医疗保障基金支出。
　　第五条 参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药时，应当出示本人的基本医疗保障证（卡）。
　　参保人员不得有下列行为：
　　（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算；
　　（二）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇；
　　（三）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇；
　　（四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（五）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（六）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。
　　不符合参保条件的人员，不得采用提供虚假证明材料的方式参加本市各基本医疗保险经办机构经办的基本医疗保障，骗取基本医疗保障待遇；非参保人员不得冒用他人的基本医疗保障证（卡）或者伪造基本医疗保障证（卡）就诊。
　　第六条 定点医疗机构在接诊时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。
　　定点零售药店在售药时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要配售非处方药品，或者按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并记载于病历。
　　第七条 定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为：
　　（一）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保障费用结算；
　　（二）违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算；
　　（三）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；
　　（四）违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算；
　　（五）超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算；
　　（六）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（七）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（八）私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保障基金支出；
　　（九）采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。
　　第八条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照基本医疗保险服务协议的规定，建立符合基本医疗保障制度运行要求的信息管理系统，并对药品、医疗器械、医用材料实行信息化管理，与基本医疗保障信息系统连接，按照协议保存、传送信息。
　　第九条 基本医疗保险经办机构应当按照规定将基本医疗保障费转入参保人员个人账户和相关基金或者资金账户，及时向定点医疗机构、定点零售药店支付医疗费用。
　　基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：
　　（一）擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保障费；
　　（二）擅自更改基本医疗保障标准，或者不按规定执行基本医疗保障基金支付标准；
　　（三）泄露用人单位和参保人员个人信息；
　　（四）利用职务和工作便利谋取私利；
　　（五）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。
　　基本医疗保险经办机构及其工作人员不得以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保障基金支出。
　　第十条 违反本办法第四条第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上2000元以下罚款；违反本办法第四条第三款规定，骗取基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
　　第十一条 违反本办法第五条第二款第（一）项规定的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出。
　　违反本办法第五条第二款第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项和第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
　　参保人员涉嫌违反本办法第五条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保障费用结算方式。
　　第十二条 违反本办法第六条规定造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。
　　第十三条 违反本办法第七条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并按照基本医疗保险服务协议的规定追究相应的责任。
　　违反本办法第七条第（六）项、第（七）项、第（八）项、第（九）项规定的，骗取基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；基本医疗保险经办机构应当与其解除基本医疗保险服务协议，社会保险行政部门应当依法取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
　　定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违反本办法第七条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用。
　　第十四条 违反本办法第八条规定，定点医疗机构、定点零售药店未按照基本医疗保险服务协议规定建立信息管理系统的，基本医疗保险经办机构应当与其解除服务协议；定点医疗机构、定点零售药店未按规定保存、上传药品、医疗器械、医用材料信息的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。
　　第十五条 违反本办法第九条第一款、第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成基本医疗保障基金损失的，责令追缴应当缴纳的基本医疗保障费或者追回已支付的基本医疗保障基金支出；给用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员造成损失的，依法承担赔偿责任。
　　违反本办法第九条第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
　　第十六条 定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员骗取基本医疗保障基金支出，涉嫌犯罪的，社会保险行政部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任；定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员在基本医疗保障制度实施过程中，有违反执业规范行为的，基本医疗保险经办机构或者社会保险行政部门应当移送有权行政管理部门处理。
　　第十七条 位于本市行政区域外，与本市各基本医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店违反本办法规定的，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用，由统筹地区的社会保险行政部门移送所在地的社会保险行政部门依法处理。
　　第十八条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，社会保险行政部门应当给予奖励，并为其保密。
　　第十九条 本办法自公布之日起施行。2008年2月1日杭州市人民政府发布的《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》（杭州市人民政府令第241号）同时废止。



坚持司法为民 完善法院管理

郎溪县人民法院研究室
骆洪彬

司法为民是“三个代表”重要思想在法院工作中的具体体现，有着丰富的思想内涵和实践意义。人民法院应当如何在审判工作中贯彻坚持司法为民宗旨，我认为当前，应从以下四个方面下功夫。
一、要在提高司法效益上下功夫
坚持司法为民宗旨，就是要通过全面、充分、有效地发挥审判职能作用，为改革、发展、稳定提供法律保障，最大限度地实现审判工作的司法效益。就目前情况看，提高司法效益要注意处理好刑事、民事和行政审判中的三个关系。在刑事审判上要处理好打击与防范的关系。审视我们近年的刑事审判工作，程度不同地存在重打击轻防范的倾向，“严打”有力，预防不足。法院应进一步更新司法理念，切实发挥社会治安综合治理的作用，群防群治，做到两手都要硬，法院还应加强对未成年人犯罪的教育挽救工作，不仅要在审判中体现这一原则，还要将其延伸到社会，坚持经常性的回访，加强与居委会、村委会及社区的联系与沟通，探索做好矫正工作，以提高行刑效益。在民事审判上要处理好裁判与疏导的关系。一个时期以来，群体性诉讼案件日益增多，矛盾突出，处置不当，就会给社会带来不安定因素，影响社会稳定。法院应提高运用法律手段，化解群体性事件的能力，不能简单地一判了之，应当充分发挥诉讼调解宣传、教育的功能，耐心细致地宣传、解释，努力化解矛盾纠纷。在行政审判上要处理好监督与支持的关系，即正确处理好法院与政府及行政执法机关的关系。要把监督寓支持之中，一方面要加大司法审查的力度，规范行政执法行为，另一方面也要积极支持行政机关依法行政，树立司法权威。
二、要在完善司法管理上下功夫
当前，裁判公信力不高是影响法院形象的突出问题，也是落实司法为民宗旨亟待解决的薄弱环节。我认为，造成这一问题的主客观原因固然很多，但是作为一个基层人民法院，首先要眼睛向内，把精力放在抓好审判管理上，通过规范、科学的管理使各项审判改革的措施真正到位。审判管理要坚持有所为，有所不为。要按照“放权、分权、制权”的思路，加大宏观指导和业务指导的力度，切实提高法官的司法能力和司法水平。象提高当庭宣判率、案件质量检查、裁判文书改革等措施，对于提高了法官驾驭庭审的能力、向当事人释法明理的能力、全面适用法律的能力和制作法律文书的综合文字能力等有着积极的作用。其次要把握重心。民商事案件在基层法院占大头，也是社会稳定的晴雨表，如郎溪法院民商事案件全部诉讼案件的70%强。民事审判能否主动，事关法院的全局。在民商事案件持续增长，各种主体监督力度逐渐加大的情况下，必须以改革的举措，积极应对，坚定不移地走“多调解、快办案”的路子。去年以来，我院在民商事审判中大力推行了诉讼调解和适用简易程序审理，收到较好的法律和社会效果。三是要坚持制度化管理。自2002年以来，郎溪法院不断加强制度建设，并狠抓落实，目前已经初步形成以审判委员会为主体的审判工作宏观指导机制，以立案庭为主体的审判管理机制，以审监庭为主体的审判质量管理机制，以执行庭为主体的执行工作管理机制；以政工和纪检监察部门为主体的队伍管理机制和以司法行政管理部门为主体的综合协调和后勤保障机制。
三、要在弘扬司法民主上下功夫
近几年来，法院在为改革、发展、稳定大局服务方面做了大量工作，自身建设也取得了长足进步，但是由于正面宣传、开放力度不够，渠道不畅通，许多工作不为社会所知，信息不对称的问题比较突出。要解决这一问题，首先要强化开放意识，扩大群众的知情权、参与权，把法院建设成为开放型的现代化审判机关。要继续坚持公开审判的原则，凡是应当公开审理的案件，一律公开进行，除允许公民旁听公开审理的案件外，重大有影响的案件有条件的可以进行庭审直播、录播，有效发挥法制教育的主阵地；建立法院重要信息披露制度，定期通过多种途径向社会发布；其次要强化宣传意识。当前要特别注重利用网络来扩大法院的影响。三是强化民主意识。法院内部要淡化官本位思想，通过设立院长信箱，举办法官论坛等平台，了解干警的所思所想，做好针对性的凝聚人的工作，形成人人心情舒畅、团结和谐的良好氛围。
四、要在推进司法文明上下功夫
公众对法院的评价，主要来源于对一个个具体法官形象的感知，法官的形象怎样取决于自身的素质。因此，要真正落实司法为民的各项措施，必须加强法院的司法文明建设。一是要加强法院的文化建设。以建设“学习型法院”为载体，把增强法官的司法能力和提高司法水平作为提高法院群体素质的“第一要务”。不仅要组织法官学习法律、掌握审判知识，还要有计划地加强职业道德以及经济、科技、文化等知识的培养，养成符合司法礼仪的良好举止习惯，增强他们对建设司法共同体的归属感、荣誉感。二是要加强审判作风建设。法院的干警要把司法为民切实落实到自己的工作之中，结合规范执法行为、促进执法公正和机关效能建设活动，努力改变工作作风，提高工作绩效。三是加强法院物质文明建设。就是说，法院的审判建筑、审判装备、法庭格局、人员服饰以及裁判文书等直接面向社会的、可以被公众立即感知的物质器具，应当具有庄重庄严的特点，体现法院审判权威性、独立性和便民性。这不仅是维护法院审判权威和形象的需要，更是捍卫法律尊严之必需。