关于公布保险理赔（给付）程序 进一步做好理赔服务工作的通知
中国保险监督管理委员会
关于公布保险理赔（给付）程序 进一步做好理赔服务工作的通知
保监发〔2008〕100号
各保监局，各保险公司：
为了方便客户索赔和申请保险金，着力解决理赔（给付）服务中存在的问题，切实维护保险消费者的合法权益，我会决定建立保险理赔（给付）程序公开制度。现就有关问题通知如下：
一、各保险公司应在公司外部网站上公布，并在各营业网点（包括代理网点）明显位置公示理赔（给付）服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话等，方便保险消费者了解相关的服务标准和具体程序。
二、保险公司在为客户办理索赔（申请保险金）手续时，对所需材料应一次性向客户书面告知，并按不同类型的案件明确赔付时限。若因实际情况不能一次性告知的，或不能在承诺的时限内办结的，保险机构应及时向保险消费者做好说明及解释工作。
三、各保险公司要结合理赔（给付）服务的实际情况，本着以人为本的原则，在规范理赔（给付）服务的基础上，积极改进服务，尽量简化理赔（给付）程序和所需材料，制定相关的服务承诺并及时予以公布。
四、各保险公司要对外公布理赔（给付）服务的投诉电话或联系方式，定期对保险消费者的投诉进行分析，并针对理赔（给付）服务过程中出现的问题及时加以改进，确保保险消费者的各类投诉得到及时妥善的处理。
五、各保险公司应建立健全理赔（给付）服务的监督管理机制，建立健全理赔（给付）服务质量回访制度，加大对理赔（给付）时效、赔付质量、投诉处理效果等方面的考核力度，切实提高保险消费者的满意度。
六、各保险公司应建立并完善理赔（给付）服务责任人制度，从总公司到地市级分支机构均应指定一名高管人员为理赔服务责任人，指定一个部门为理赔（给付）服务的责任部门，该部门主要负责人为理赔（给付）服务的联系人。
七、各保险公司应于2008年12月25日前分别向我会及各保监局报备公司理赔（给付）服务责任人、责任部门及联系人的相关信息（具体格式见附件）；2009年1月31日前应在公司网站上公布理赔（给付）服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话和投诉电话，并向我会及各保监局报备，2009年2月25日前在各营业网点（包括代理网点）公示上述材料。若理赔服务责任人、联系人、联系电话发生变更，以及理赔（给付）程序和所需材料发生调整，各保险机构应在7个工作日内向我会及相关保监局报备，并及时对外公布。
八、各保监局要加大监管力度，把理赔（给付）服务工作作为日常监管的重点内容，进行监督检查，对保险消费者反映突出的问题，要采取监管措施进行专项治理，对损害保险消费者利益的违法违规行为要依法严肃处理。
各保监局、各保险公司在执行过程中如有问题，请及时向我会反映。
联系部门：稽查局保护保险消费者利益处
联 系 人：王柱 刘展
联系电话：010-66288669、66286029
附件：公司理赔（给付）服务工作联系一览表
http://www.circ.gov.cn/Portals/0/attachments/zhengcefagui/2008/bjf100.doc
中国保险监督管理委员会
二○○八年十一月十四日
巴中市人民政府关于印发《巴中市城镇职工生育保险办法》的通知
四川省巴中市人民政府
巴中市人民政府关于印发《巴中市城镇职工生育保险办法》的通知
巴府发[2008]22号
各县（区）人民政府，市级各部门，市经济开发区商贸园、工业园管委会：
《巴中市城镇职工生育保险办法》已经市政府二届十八次常务会议审定通过，现印发给你们，请遵照执行。
二○○八年四月十日
巴中市城镇职工生育保险办法
第一章 总 则
第一条 为保障职工在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健需要，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》等有关法律法规规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政辖区内的国家机关、事业单位、社会团体及其工作人员（以下简称职工）以及城镇各类企业、民办非企业单位、个体经济组织（以下简称用人单位）和与之形成劳动关系的职工。
国家、省驻巴单位及其职工的生育保险参照本办法执行。
第三条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡、略有节余的原则筹集，实行市级统筹，分级管理。
第四条 市劳动保障行政部门负责全市生育保险工作。县（区）劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。市和县（区）社会保险经办机构具体经办所辖范围的生育保险业务。
第二章 生育保险基金的筹集
第五条 生育保险基金构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）基金利息；
（三）滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其它资金。
第六条 生育保险费缴纳标准：用人单位按本单位上年度在职职工工资总额的0.3%缴纳生育保险费，职工个人不缴费。
用人单位在职职工工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，以上年度全省在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，工资总额按国家统计口径执行。
第七条 财政预算内拨款的国家机关、事业单位、社会团体应缴纳的生育保险费纳入同级财政预算；自收自支（含定补）事业单位和企业应缴纳的生育保险费在管理费中列支。
第八条 生育保险缴费费率的调整，由市劳动和社会保障局会同市财政局根据全市生育保险收支及结余情况提出方案，报市人民政府批准后执行。
第三章 生育保险待遇
第九条 职工享受生育保险待遇，应当符合下列条件：
（一）用人单位按照本办法参加生育保险，并按规定履行缴费义务；
（二）符合国家计划生育规定生育或施行计划生育手术。
第十条 生育保险待遇和标准：
（一）生育津贴。以职工生育前12个月本人的生育保险缴费工资总额除以365日后，按以下情形分别计算生育津贴：
1、妊娠满7个月生产的乘以90天，剖宫产增加15天，多胞胎的，每多生产一个婴儿增加15天；
2、妊娠满3个月不满7个月引产或流产的乘以42天；
3、妊娠不满3个月流产的乘以15天。
（二）生育医疗费包括职工因生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费。
（三）计划生育手术费包括因计划生育实施绝育及复通术（含男职工）、放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术所发生的医疗费用。
（四）职工生育期间治疗并发症发生的医疗费，由生育保险基金支付。
生育津贴的支付：财政预算内拨款的国家机关、事业单位、社会团体的职工生育期间仍执行财政年初预算工资。其它用人单位的职工生育津贴由社会保险经办机构直接拨付给用人单位。
符合国家、省、市规定的晚育或母乳喂养增加的产假及产假期间的工资待遇由所在用人单位按有关规定执行。
第十一条 参加生育保险的男职工，其配偶属非城镇户籍人口或城镇无业人员且未参加生育保险、符合计划生育规定生育的，按照本办法规定的职工生育医疗费享受标准在生育基金中支付一次性生育医疗费补助。
第四章 生育保险管理
第十二条 职工生育（含引产、流产）或施行计划生育手术引起的并发症所发生的符合基本医疗保险的住院医疗费用，比照基本医疗保险的有关规定和支付比例纳入生育保险基金支付。因医疗事故发生的一切费用，生育保险基金不予支付。
第十三条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构协议管理，社会保险经办机构与具有生育医疗、母婴保健和计划生育技术服务相关资质的医疗保险定点医疗机构和计划生育服务机构（以下简称定点医疗服务机构）签订服务协议。
第十四条 参保职工凭社会保险经办机构出具的参保手续到定点医疗服务机构就医，所发生符合规定的生育医疗费和计划生育手术费由社会保险经办机构直接与定点医疗服务机构结算。
生育医疗费结算标准，按照顺产、剖宫产的平均医疗费水平实行定额结算。
计划生育手术费的结算标准，按照计划生育主管部门、物价主管部门规定的标准执行，由社会保险经办机构按标准定额结算。
第十五条 用人单位被依法宣布撤销、解散或破产的，应当在资产清算时，清偿欠缴的生育保险费。对用人单位出现上述情况之日起280天内生育的职工，其生育保险待遇，由社会保险经办机构按规定的标准和支付方式支付。
用人单位因改制、重组，应由改制、重组后的单位继续缴纳生育保险费。
第十六条 社会保险经办机构应当及时受理生育保险待遇的申请，确定审核办理程序，并向社会公布，对符合条件的，应及时按规定支付生育保险待遇。
第十七条 申报时须提供的有关证明材料。
（一）本人身份证；
（二）有关部门出具的《生育服务证》或人口和计划生育行政部门出具的《再生育服务证》、结婚登记证；
（三）协议医疗服务机构出具的婴儿出生、死亡、流产证明和节育手术证明；
（四）出院证明、住院费用结算收据、住院费用清单；
（五）新生儿户口簿；
（六）需要提供的其它材料。
第十八条 用人单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止享受生育保险待遇。欠缴生育保险费在6个月内的，用人单位按照《社会保险费征缴暂行条例》规定将欠缴的生育保险费补缴后，继续享受生育保险相关待遇。超过6个月以上的，欠缴费期间其职工的生育保险待遇由用人单位支付。
用人单位未按本办法参加生育保险，导致职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的标准支付职工生育保险待遇。
第十九条 生育保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，生育保险费收入按月由征收机构全额缴入本级财政社保专户，生育保险基金支出由同级财政通过专户按月份支出计划拨付本级社保机构基金支出户。严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障部门负责生育保险基金的管理，各级财政部门负责生育保险基金监督管理，各级审计部门负责生育保险基金审计监督。
社会保险经办机构负责生育保险费的征收、管理及待遇支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十条 生育保险基金的管理和监督按照社会保险基金管理监督的有关规定执行。
第五章 法律责任
第二十一条 用人单位有下列情形之一的，由劳动保障行政部门依照国务院《劳动保障监察条例》和《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。
（一）未按规定办理生育保险参保手续或者未按照规定足额缴纳生育保险数额的；
（二）申报生育保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的；
（三）以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金的；
（四）伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料或不设账册，致使生育保险费缴费基数无法确定的。
第二十二条 生育保险定点医疗服务机构及其工作人员出具虚假证明或者伪造病历的，由社会保险经办机构提请劳动保障行政部门按有关规定处理。
第二十三条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成生育保险基金损失的，由劳动保障行政部门负责追回，并给予有关责任人员行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十四条 用人单位或职工个人对社会保险经办机构核定的生育保险待遇有异议以及没有按照本办法规定支付生育保险待遇发生争议的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第六章 附 则
第二十五条 市劳动和社会保障局、市财政局根据本办法规定制定实施细则。
第二十六条 社会保险经办机构必需的工作经费列入同级财政预算，不得在生育保险基金中列支。
第二十七条 本办法由市人民政府法制办公室负责解释。
第二十八条 本办法自发布之日起施行。原巴中地区行政公署印发的《巴中地区企业职工工伤、生育保险暂行办法》（巴署发[1995]174号）同时废止。原生育保险相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
社会保障 生育保险 办法 印发 通知