谈医疗侵权的举证责任

北京市华卫律师事务所 邓利强


最高人民法院2001年12月21日出台了一则司法解释即《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称本司法解释)，本司法解释的出台与实施在一定程度上弥补了我国民事诉讼法证据的缺陷，从制度上保障了民事审判的质量，也将在一定程度上提高审判的效率，其重要意义是不言自明的。
本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据问题作了规定，其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定，即规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，就这一问题我想谈一下自己的看法。
一、 医疗侵权不适用举证责任倒置，应适用谁主张谁举证的原则
根据《民法通则》的规定：建筑物等倒塌脱落或坠落致人损害（第126条）、国家机关或者国家机关工作人员执行职务中的侵权（第121条）、产品责任（第122条）、高度危险作业致人损害（第123条）、污染环境致人损害（第124条）、地面施工致人损害（第125条）、饲养动物致人损害（第127条）、企业法人对其法定代表人和其他工作人员的转承责任（第43条）以及无民事行为能力、限制行为能力人的侵权（第133条）是特殊的侵权，除此之外的侵权案件是一般的侵权案件。也就是说《民法通则》未将医疗侵权列为特殊侵权案件，因此医疗侵权是一般的侵权案件，既然是一般的侵权案件就应当适用谁主张谁举证的原则，而不应适用举证责任倒置。
二、 医疗侵权举证责任倒置对医方不公
一般的侵权案件由原告举证被告的行为充足了过错、行为违法、因果关系及有损害后果。本司法解释中规定医疗侵权适用举证责任倒置，所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担。实行举证责任倒置转移给被告的举证责任只是原告应负的一部分举证责任，而不是案件的整个事实，它包括：
其一，实行过错推定
在实行过错推定的案件中，案件中行为人的行为与事情的结果是清楚的，即因果关系是清楚的，由于原告（受害人）所处的地位的局限性，法律规定要被告就其行为无过错进行举证。被告如果能证明自己没有错，则虽然被告的行为与受害人的不良后果有因果关系，被告不负赔偿责任；若被告不能证明自己没有错，则被告就要承担赔偿责任。例如行为人在建筑物上悬挂物品，若该悬挂物坠落致人伤害，法律推定行为人未尽到足够的注意义务，推定其有过错，这是举证责任倒置的一种。
其二，实行因果关系推定
适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件，在这类案件中只要原告证明企业排放了可能危及人身健康或财产损害的物质，而公众的损害发生在排污后，就推定其中存在因果关系，勿须原告举证。排污企业若主张该排污行为不是造成该损害的原因，要拿出科学鉴定予以否定，否则侵权成立。
这是两种举证倒置的情形，根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定，但本司法解释要求医院同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。
本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一——平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点：医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院，对这种做法我是有异议的。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一，事实上举证责任最重要的原则在于公平！
举证责任分配不公，必然导致裁判上的不公！
毫无疑问公平是举证责任的第一原则，其次才是平衡原则，也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任，其后再发生举证责任的转移，而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任，对医方太不公平。
从另一个角度讲，《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些内容，患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据，因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥当的。
三、从司法解释权与立法权看医疗举证责任问题
还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的影响问题。我个人认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响，这一做法值得商榷。
大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释，审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释，最高院没有立法权。
本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形，这八种情况中的六种都有法律基础，分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等，共同危险行为和医疗侵权没有法律基础。在这两种没有法律基础的情形下，共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源（《德国民法典》首先确认了共同危险行为，后为各国立法所确认），但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。
本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢（即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件）？如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢？可我们知道立法权在全国人大，最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
四、从医患关系看医疗举证责任
最后我想从医患关系的本质上来谈一点我的看法。
自古以来医者被称为“仁术”，西方医学著名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断，以救助病人，永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。
从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的，其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者，无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业，这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理，从而影响人类健康和生产，影响生物的生存和发展，为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的，其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的，因此，要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同，本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证，这种规定比环境污染都来得严格，这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的，这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位，医患关系不是对立而是协作关系，这一点从本司法解释没有得到体现。
从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能，在客观上能够起平衡社会利益之功效，从这一意义上讲，侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿，而医方承担更重的责任，其结果使医疗资源流向患方，这种做法的不良后果是显而易见的。
我国是一个发展中国家，人口占全世界人口的22%，而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%，从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏。目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言，其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的影响下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡，高额赔偿判决日益攀升，患者的要求也“蒸蒸日上”（本人就打过两场千万元以上的医疗索赔案）。在这种潮流下法院、法律如何保持高度的清醒，准确把握侵权行为法对社会利益的平衡，在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。
无可否认，患者在一些医疗纠纷中的确值得同情，有些患者的伤害也的确也很深刻，医疗官司难打也是公认的事实，解决这一问题完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数，渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实，不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼，甚至有可能导致一些人滥用诉权，这种负面的影响不容忽视，这一点提请大家注意。
五、医疗纠纷处理的制度性思考
　　（一）医患关系的正常的社会学基础
　　医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国大众的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的。我们认为，医患关系的良性循环与下列因素有关：
　　1、医方高门槛、高风险、高收入
　　2、患方等值付出（福利国家例外）、享受高品质服务、受到伤害时赔付充分
　　3、弱化政府职能（政府承担规划、准入、监管、调控、促进有序竞争的职能）
　　4、强化行业管理（自我管理、自律、维权）
　　5、理性的法律环境
　　6、优良的责任保险制度
　　7、正确的的舆论导向
上述因素是建立良好医患关系、减少医疗纠纷的根本因素
（二）目前的状况
　　目前的医疗成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了基本医疗卫生服务，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于发展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。
　　但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等尴尬。
（三）如何从根本上解决目前面临的问题
我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面，那种头痛医治脚痛医脚的方法应该予以摒弃。可以肯定地讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。
化解风险的方式无疑应由医师、医疗责任保险来承担，目前的医疗责任保险制度尚不令人满意，在这方面我们还有大量可做的工作。化解矛盾的关键在于理性处理纠纷，希望广大医师和公众舆论、司法部门共同努力。
六、医疗纠纷应如何适用举证责任
浙江省杭州市人民政府


杭州市房屋拆除施工安全管理办法

杭州市政府令

第227号


《杭州市房屋拆除施工安全管理办法》已经2006年8月28日市人民政府第117次常务会议审议通过，现予公布，自2006年12月1日起施行。



市 长

二○○六年九月八日



　　杭州市房屋拆除施工安全管理办法




　　第一条 为加强房屋拆除施工安全管理，规范房屋拆除施工行为，保障人民生命和财产安全，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 凡本市市区范围内需要拆除房屋及其附属物（以下简称房屋）的，适用本办法。
建设项目以外的临时性房屋的拆除，不适用本办法。
　　第三条 杭州市安全生产监督管理部门负责对全市房屋拆迁施工安全生产方面法律、法规、规章的落实情况进行综合监管。
　　市建设行政主管部门负责全市房屋拆除施工安全管理的协调工作。
　　市房产行政主管部门负责全市国有土地上房屋拆除施工安全的监督管理工作。
　　市土地行政主管部门负责全市征用集体所有土地上房屋拆迁施工安全的监督管理工作。
各区房产、土地行政主管部门或者所在区人民政府指定的管理部门（以下统称区管理部门）具体负责本辖区内房屋拆除施工安全的日常管理工作。
　　质量技术监督、财政、环保、公安、电力等其他有关部门按照各自职责，依法对房屋拆除施工安全进行监督管理。
　　第四条 房屋拆除施工安全管理遵循安全第一、预防为主的原则。
　　第五条 建设、施工、监理和其他与房屋拆除施工安全有关的单位，必须遵守安全生产有关法律、法规、规章的规定，依法承担安全生产责任。
　　本办法所称的建设单位，是指被拆除房屋的业主或者拆迁人。
　　第六条 建设单位在编制工程概算时，应当按照规定确定安全施工措施所需费用并及时支付给施工单位，督促其专款专用。
　　施工单位应当将安全施工措施所需费用专项用于安全防护用具及设施的采购和更新、安全生产条件及作业环境的改善和安全生产措施的落实，不得挪作他用。
　　第七条 施工单位应当按照国家有关规定缴纳安全生产风险抵押金，并专项用于本单位安全生产事故的抢险、救灾和善后处理工作。
　　第八条 房屋拆除工程应当采取招标或者拍卖的方式确定施工单位。招标和拍卖管理的具体规定，由市建设行政主管部门会同房产、土地行政主管部门另行制定。
　　第九条 建设单位应当将房屋拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位。施工单位应当在其资质等级许可的范围内承揽拆除工程。施工单位资质等级的具体要求，按照国家有关法律、法规的规定执行。
　　施工单位不得分包房屋拆除工程主体结构，不得转包房屋拆除工程。
　　建设单位应当委托监理单位对房屋拆除工程进行监理。监理单位对拆除工程的施工安全实施监理，并依法承担监理责任。
　　第十条 建设单位依法确定施工单位后，应当与施工单位签订房屋拆除施工合同。
　　房屋拆除施工合同应当包括以下内容：
　　（一）施工安全措施；
　　（二）施工安全生产责任；
　　（三）落实施工安全措施所需图纸、资料的要求；
　　（四）落实施工安全措施所需费用的金额、支付期限、支付方式。
　　第十一条 建设单位应当按照国家规定和施工合同的约定，向施工单位提供房屋拆除工程的有关图纸、资料和施工现场及毗邻建筑物、构筑物和地上地下管线的分布情况资料。
　　第十二条 建设单位应当在房屋拆除工程开工15日前，将下列资料报送拟拆除房屋所在地的区管理部门备案：
　　（一）房屋拆迁许可证；
　　（二）施工单位资质等级证明；
　　（三）施工单位缴纳安全生产风险抵押金的证明；
　　（四）房屋拆除施工合同及经备案的中标通知书；
　　（五）房屋拆除施工组织设计；
　　（六）施工单位项目负责人和现场管理人员名单及相应的资格证书；
　　（七）拟拆除房屋及可能危及毗邻建筑物、构筑物和地上地下管线的说明；
　　（八）施工作业人员人身意外伤害保险凭证；
　　（九）采用爆破方式拆除的，还应当提供相应的批准文件。
　　按照规定不需要申请拆迁许可证的拆除工程，建设单位应当持前款第（二）至（九）项资料向拟拆除房屋所在地的区管理部门备案。
　　第十三条 施工组织设计由施工单位编制，并经建设单位和监理单位确认。
　　施工组织设计应当包括下列主要内容：
　　（一）工程任务情况；
　　（二）施工方案、主要施工方法、施工进度计划、施工人员、机具及部署；
　　（三）施工技术措施，包括安全保障、扬 尘污染控制、临时用电等各项技术措施；
　　（四）施工平面布置图；
　　（五）施工实施方案，包括按照要求设置围护和各类标牌、警示，采取专项安全防护措施；按照要求撤离人员、清运垃圾、采取加固、拆除措施和确保消防安全措施等。
　　施工单位应当按照施工组织设计进行房屋拆除施工。
　　第十四条 施工单位对房屋拆除施工现场的安全生产负责。施工单位主要负责人依法对本单位的施工安全工作全面负责。
　　第十五条 施工单位应当建立健全安全施工责任制度和教育培训制度，制定安全施工规章制度和操作规程，保证安全施工所需资金的投入，进行定期和专项安全施工检查并做好检查记录。
　　施工单位应当制定安全事故应急救援预案，建立应急救援组织或指定应急救援人员，配备应急救援器材。
　　施工单位应当为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动安全防护用品，并监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用。
　　施工单位应当为作业人员办理人身意外伤害保险并缴纳保险费。
　　第十六条 施工单位应当在房屋拆除施工现场配备专职安全生产管理人员，负责对房屋拆除施工进行现场监督。专职安全生产管理人员发现事故隐患的，应当立即组织排除；对重大事故隐患，还应当及时向项目负责人报告。对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。
　　施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员、特种作业人员应当经有关部门考核合格后方可从事相关工作。
　　前款规定以外的管理人员、作业人员应当经施工单位安全生产教育和培训并经考核合格后方可上岗作业。
　　第十七条 施工单位采用爆破方式拆除房屋的，应当保障居民的生命和财产安全，并办理相应的批准手续。不能采用爆破方式拆除房屋的，施工单位应当采用机械方式拆除，但有下列情形之一的除外：
　　（一）施工机械的机械臂无法达到施工高度的；
　　（二）因道路原因施工机械无法到达作业现场的；
　　（三）被拆除建筑周围无法满足安全跨度要求的。
　　第十八条 施工单位应当在施工现场周围设置不低于高度2.2米的遮挡围墙或者硬质遮挡围护。
　　第十九条 施工单位应当在施工现场显著位置设置施工单位告示牌、房屋拆除安全生产牌和文明施工牌，标明工程项目名称、建设单位和施工单位名称、项目负责人和监督投诉电话等内容。
　　第二十条 施工单位应当根据施工组织设计要求，划定施工危险区域，在危险部位设置明显的安全警示标志，做好安全防护工作。夜间作业应当设置警示灯光，采取必要的安全防护措施。
　　第二十一条 拆除工程施工前，施工单位应当对沿道路两侧和居民住宅区周围的拆除房屋使用脚手架和密目网进行封闭围护。拆除房屋与居民密集点、交通道路以及其他毗邻建筑物、构筑物和地上地下管线的安全跨度不符合要求的，还应当采取专项安全防护措施。
　　第二十二条 施工单位在房屋拆除施工前，应当就有关安全施工的技术要求向作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。
　　第二十三条 施工单位在房屋拆除施工前，应当检查被拆除房屋和毗邻房屋内的地上地下管线情况，经确认管线已经全部切断或迁移后方可施工。
　　施工单位在进行管道和容器拆除前，应当检查管道和容器中介质的种类、化学性质，采取中和、清洗等措施进行清除，防止燃烧、爆炸或者中毒事故的发生。
　　第二十四条 对施工产生的建筑垃圾、渣土和拆卸物料，施工单位应当设置垂直运输设备或者流放槽清运，严禁抛掷。
　　第二十五条 施工单位应当在施工现场配备充足完好的消防设施和灭火器材。
　　禁止在施工现场焚烧垃圾和废弃物。禁止在易燃易爆物品附近实施明火作业。
　　第二十六条 遇有六级以上风力、雷暴雨、大雾、冰雪等恶劣气候影响拆除施工安全时，施工单位应当暂停施工，及时对拆除房屋及其围护、毗邻建筑物、构筑物和地上地下管线等进行加固或者拆除，并撤离施工现场人员。
　　第二十七条 因拆除施工危及毗邻建筑物、构筑物或者地上地下管线安全的，施工单位应当暂停施工，在采取相应的补救措施并确认安全后，方可恢复施工。
　　第二十八条 施工时发现爆炸物或者不明管线的，施工单位应当暂停施工，采取必要的应急措施，并及时向有关部门报告，经有关部门处置完毕后方可恢复施工。
　　第二十九条 施工时发生有害气体外溢、爆炸、坍塌、掩埋等安全事故的，施工单位应当立即停止施工，采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，保护事故现场，并向安全生产监督、房产、土地等管理部门报告。
　　施工单位不得对安全事故隐瞒、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、销毁有关证据。
　　第三十条 建设、施工、监理及其他与房屋拆除施工安全有关的单位违反本办法规定，《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规、规章已有行政处罚规定的，由有关部门依照其规定进行处罚。
　　第三十一条 建设单位、施工单位有下列行为之一的，由拆除房屋所在地的区管理部门责令改正，并可处以500元以上2000元以下的罚款：
　　（一）违反本办法第九条第三款规定，未委托监理单位进行监理的；
　　（二）违反本办法第十条规定，未按规定签订施工合同的；
　　（三）违反本办法第十三条规定，未按规定编制、确认施工组织设计或者未按施工组织设计进行施工的；
　　（四）违反本办法第十五条第一款、第二款规定，未按规定落实施工安全措施的；
　　（五）违反本办法第十七条规定，未采用规定的拆除方式进行施工的；
　　（六）违反本办法第十八条规定，未按规定设置遮挡围墙或者硬质遮挡围护的；
　　（七）违反本办法第十九条规定，未按规定设置施工标牌的；
　　（八）违反本办法第二十一条规定，未按规定对房屋进行封闭围护或者未采取专项安全防护措施的；
　　（九）违反本办法第二十三条规定，未检查并确认地上地下管线已经切断或迁移，或者未检查并清除管道、容器中介质而进行施工的；
　　（十）违反本办法第二十七条规定，施工危及毗邻建筑物、构筑物或者地上地下管线安全，未按规定要求操作的；
　　（十一）违反本办法第二十八条规定，施工时发现爆炸物或者不明管线，未按规定要求操作的。
　　第三十二条 违法建筑的拆除，由组织拆除的部门或者单位负责拆除施工安全管理工作。
　　村民个人自行拆除房屋的，由拆除房屋所在地的街道办事处或者乡镇人民政府加强日常监管。
　　第三十三条 萧山区、余杭区可以根据本办法制定本地区房屋拆除施工安全管理的具体规定。
　　第三十四条 本办法自2006年12月1日起施行。